Şehir hastaneleri genellikle bir yabancı ortağı da olan konsorsiyumlar tarafından işletiliyor. Bu tedbirin amacı, ilerleyen zamanda hukuki sorunlar doğarsa yerel mahkemelerin değil, uluslararası mahkemelerin yetkili olmasını sağlamaktı
Dr. Cengiz Başkaya
2003’te uygulamaya konulan Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın hedefleri, sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun olarak organize edilmesi, finansmanının sağlanması ve sunulması şeklinde açıklanmıştı.
Yıl 2004. Ege bölgesi il sağlık müdürleri ve hastane başhekimlerini sağlıkta dönüşümle ilgili bilgilendirme toplantısı. Konuşmacı, büyük holdinglerden birinin genç bir eğiticisiydi. Sağlıkla hiçbir ilgisi yoktu. Fakat neoliberalizmin hasletleri konusunda çok bilgili olduğu belliydi. Bundan sonra hasta denmeyecek, müşteri denecek; hekimler rekabetçi olacak, bu da sağlık hizmetinde kaliteyi artıracaktı.
Söz istedim. Sağlığın bir meta olarak görülmesinin sakıncalı olacağını, hasta-hekim ilişkisinin asimetrik olduğunu, hastanın danıştığı konuda çok az bilgisi olacağını ya da hiçbir bilgisi olmayabileceğini söyledim. Sağlık hizmeti almak, örnek olarak bir gömlek satın almakla eş tutulamazdı. Hekimler arasında rekabet değil, yardımlaşma ve bilgi alışverişinin esas olduğunu ifade ettim.
Her şeyin uzmanı olan genç danışman, “Arkadaşlar, ne zaman bir yenilik, bir değişim olsa bu tarz itiraz ve direnişlerle karşılaşıyoruz. Fakat bu tür engelleri mutlaka aşacağız” dedi. Ben ona göre tutucuydum ve yeniliklere karşıydım. Salondakilere de gözdağı vermiş oldu. İkinci bir itiraz gelmedi.
Kamu sağlığının tasfiyesi
Sağlıkta dönüşüm hızla uygulamaya kondu. Sosyal Sigortalar Kurumu’na ve diğer kurumlara ait hastaneler Sağlık Bakanlığı’na bağlandı. Fakat daha sonra birçok hastane, özel hastanelere ve şehir hastanelerine uygun ortam oluşturmak için kapatılacaktı. Örneğin, Ankara’nın uzmanlık eğitimi veren, erişilmesi kolay köklü hastaneleri kapatıldı. Ankara Numune Hastanesi, Ankara Hastanesi, Yüksek İhtisas Hastanesi, Onkoloji Hastanesi, Sami Ulus Çocuk Hastanesi ve Ortadoğu’nun branşında en büyük hastanesi olan Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi kapatıldı. Bu hastaneler, içlerindeki bütün donanımlarla birlikte terk edildi ve şehir merkezinden ulaşılması çok güç olan Bilkent ve Etlik Şehir Hastaneleri’ne taşındı. Eğitim veya hizmet hastanesi olup olmadıklarına bakılmadan, çorba gibi devasa şehir hastanelerine adeta boca edildi. Boşaltılan hastane binalarının ve çok değerli alanlarının şehir hastanelerini kuracak şirketler tarafından turizm ve ticaret amacıyla kullanılabileceği kaydını anlaşmalara eklemek de ihmal edilmedi. Şehir hastaneleri genellikle bir yabancı ortağı da olan konsorsiyumlar tarafından işletiliyor. Bu tedbirin amacı, ilerleyen zamanda hukuki sorunlar doğarsa yerel mahkemelerin değil, uluslararası mahkemelerin yetkili olmasını sağlamaktı.
Sağlık Bakanlığı bu şirketlere kira ödüyor. Tabii ki özel hastaneler şehir merkezinde bulunuyorlar. Ulaşılmaları kolay. Avantajlı konumdalar.
Eğitim ve sağlığın eşgüdümlü dönüşümü
Sağlıkta dönüşüm uygulamaları doğal olarak sağlık eğitiminde dönüşümle paralel gidecekti. Özel üniversitelerin açılması yasal olarak mümkün değildi. Fakat vakıflar için engel yoktu. Hızla vakıflar oluşturuldu. Özel üniversiteler kuruldu. Diğer branşlarla birlikte çok sayıda özel tıp fakültesi açıldı. Büyük çaplı özel hastane zincirlerinin artık tıp fakülteleri de var. Kamu üniversiteleri de çok sayıda yeni tıp fakültesi kurdular. Bir bakıma tıp fakültesi enflasyonu ortaya çıktı. Nüfusu, dolayısıyla olgu potansiyeli az illerde de akademik kadro sıkıntısı çekilse de tıp fakülteleri kuruldu. Bazı ilçelerde de artık tıp fakültesi var. 1970’te dokuz tıp fakültesi vardı. Halen 87’si devlet, 29’u vakıf (özel) olmak üzere 116 tıp fakültemiz var.
Tıp fakültesi enflasyonu konusunda herhalde Kuzey Kıbrıs’ın dünyada bir benzeri yoktur. 380 bin nüfusu var. Karşılaştırmak gerekirse İzmir’in Bornova ilçesinin nüfusundan 70 bin daha az. Fakat Kıbrıs’ta sekiz tıp fakültesi var. Yani yaklaşık 50 bin kişiye bir tıp fakültesi. Türkiye’de 664 bin kişiye bir tıp fakültesi düşüyor. Avrupa ülkelerinin ortalaması ise bir milyon beş yüz seksen bin kişiye bir. Yani Avrupa ülkeleri ortalamasıyla Kuzey Kıbrıs arasında kabaca 30 kat fark var.
Kuzey Kıbrıs’ta YÖK’ün karşılığı olan kurum YÖDAK’tır. Açılımı “Yükseköğretim Planlama, Denetleme, Akreditasyon ve Koordinasyon Kurulu”dur. Mevcut sekiz fakülteden üçü YÖK ve YÖDAK’a, beş fakülte ise sadece YÖDAK’a bağlıdır.
Tıp eğitimi uygulamalı bir eğitimdir. Sadece teorik bilgiyle sürdürülemez. Öğrencilerin birçok farklı hastayı görmeleri, örneğin akciğer ve kalp seslerini, bağırsak seslerini dinlemeleri, hastalık bulgularını gözlemleri ve yorumlamaları gerekir. Bütün branşlarda ne kadar farklı olguyla karşılaşırlarsa, o kadar iyidir. Olgu azlığı, uzman eğitimi için de ciddi bir sorun olacaktır. Özellikle cerrahi branşlarda asistanların yeterli düzeyde yetiştirilmesi, çok sayıda uygulamayla başarılı olabilir. Türkiye’de kısıtlı nüfusa hitap eden tıp fakülteleri için de benzer sorunlar söz konusudur.
Çok sayıda tıp fakültesi açılması, sağlık sisteminin daha iyi olmasının garantisi değildir. Türkiye nüfusu Almanya nüfusundan bir milyon kişi fazla, yani kabaca eşit sayılabilir. Türkiye’deki 116 tıp fakültesine karşılık Almanya’da 32 tıp fakültesi var. Bizdekinin neredeyse dörtte biri.
Önleyici, koruyucu sağlık
Sağlık hizmetlerinin önceliği sağlığı korumaktır. Hastalıkları önlemek en ucuz, en verimli yöntemdir.
Türkiye, 1960’tan itibaren sağlıkta sosyalizasyon sistemini uygulamaya başlayarak dünyada örnek olacak bir model geliştirmişti. Köylerde sağlık evleri vardı. Bu evlerde ebeler görevlendirildi. Belli sayıda nüfusa hitap edecek şekilde merkezi konumda sağlık ocakları kuruldu. Bir ya da birkaç hekim, yazışmaları düzenleyen bir memur, hemşire, sağlık memuru, çevre sağlığı teknisyeni, hizmetli ve kurum aracını kullanan şoför bulunuyordu. Aşılama hizmetleri düzenli olarak yapılıyordu. Evler tek tek gezilip ev halkı tespit formları oluşturuluyor, evin sağlığa uygun olmayan unsurları kaydediliyordu. Sağlık ocaklarının bağlı olduğu bir hastane, komplike olguların sevk edildiği bir bölge hastanesiyle zinciri tamamlıyordu. Bölgenin özelliğine göre ayrıca sıtma, verem, trahom ve lepra ile mücadele birimleri kurulmuştu. Doğu Anadolu’da başlatılan uygulama zamanla bütün ülkeye yayıldı.
Sağlık ocakları modernize edildi. Belirli tetkiklerin yapılabilmesi için donanım sağlandı. Artık yapılacak bir reform varsa, amaç sistemin çalışan ve donanım gereksinimlerini tamamlamak olmalıydı. Fakat neoliberal politikaların sağlık sistemine uygulanmaya başlanmasıyla bütün kurumlar ve kazanımlar birer birer ortadan kaldırıldı. Birinci basamak sağlık hizmetleri bile özelleştirildi. Sağlık ocağı yerine aile hekimliği uygulaması getirildi.
Özelleştirmenin özelleştirmesi
Bazı özel hastanelerde yaşanan yenidoğan yoğun bakım skandalı, sağlıkta dönüşüm uygulamalarının gözden geçirilmesi gerektiğini gösteriyor. Türkiye’de toplam 13.657 yenidoğan yoğun bakım yatağının %52’si özel hastanelerde, %35’i Sağlık Bakanlığı hastanelerinde, %13’ü üniversite hastanelerinde bulunmaktadır. Bu tablo, kamu ve üniversite hastanelerinde konuyla ilgili yatak sayısının arttırılması gerektiğini gösteriyor.
Yenidoğan yoğun bakım üniteleri dört evreli, başka bir deyişle dört düzeyli olmaktadır. En riskli ve en ağır olgular dördüncü evre ünitelerde tedavi ediliyor. Dördüncü evrede mutlaka neonatoloji (yenidoğan) uzmanı bulunması gerekiyor. İlgili yönetmeliğe göre birinci ve ikinci evre ünite oluşturulmadan üçüncü evre kurulamıyor. Fakat bazı özel hastanelerde ilk iki basamak oluşturulmadan doğrudan üçüncü evre ünite açıldığı tespit ediliyor.
Yine yönetmeliklere aykırı olarak hastanelerin bazı ünitelerinin taşeron şirketlere kiralandığı görülüyor. Bu uygulama, kiralama değil, danışmanlık hizmeti gibi gösteriliyor. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin yanı sıra bazı özel hastanelerin görüntüleme, laboratuvar, hatta acil ünitelerini de taşerona kiraladığı görülüyor. Bu tuhaf duruma “özelleştirmenin özelleştirilmesi” dense yeridir. Böyle bir yöntemi dünyada başka bir ülkede görmek herhalde mümkün değildir. Çünkü bunu akıl edemeyecekler; daha doğrusu akıllarından bile geçirmeyeceklerdir. Bir sorun olduğunda sorumluluğu kim üstlenecektir? Hastane yönetimi mi, birimi kiralayan ve işleten şirket mi? Yoksa iki taraf da kendilerini sorumluluktan muaf mı tutacaktır?
Sağlık meta olursa
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde ileri evrelerde daha yüksek fiyatlandırma yapılmaktadır. Bu nedenle etik kurallara uymayan hastanelerde birinci evre ünitede tedavisi mümkün bir bebeğin doğrudan ikinci veya üçüncü evreye alınmasının sıklıkla yapıldığı anlaşılmaktadır.
Malum skandaldan, yenidoğan yoğun bakım ünitesinde tedavisi gerekmeyen bazı bebeklerin de daha fazla kazanç için bu ünitelere alındığı anlaşılmaktadır. Ayrıca, iyileşen bebeklerin yalnızca yüksek kazanç sağlamak amacıyla yoğun bakımda tutulmaya devam edilmesi de sık başvurulan bir yöntem olmuştur. Yoğun bakım ünitelerinde tedaviye dirençli hastane enfeksiyonu riski, diğer bölümlere göre daha yüksektir.
Bir başka yolsuzluk, çok pahalı ilaçların kullanılmadığı halde bedellerinin faturalandırılmasıdır. Aynı ilacı, ilacı kullanmadan defalarca satmaktan daha kazançlı bir yöntem olabilir mi?
Yenidoğan yoğun bakım skandalına adı karışan şirket (taşeron da denebilir), 14 özel hastanenin yenidoğan yoğun bakım ünitesini işletmektedir. Başka hastanelerde boş yenidoğan yoğun bakım yatakları varken, şirketin kontrol ettiği 350 yatak her zaman doludur. Şirketin bunu 112 çalışanlarıyla çıkar ortaklığı kurarak sağladığı anlaşılmaktadır. Tamam, sağlık sistemi ticarileştikçe, ticaretin de bir etiği, ahlakı, kuralı yok mudur?
Hemşirelerin zaman zaman doktor yerine çalıştırıldığı da itiraflarla kesinleşmiş durumdadır. Bir kuaför salonu açma ruhsatı alabilmek için, başta ustalık belgesi olmak üzere birçok belge istenir. Peki, 14 hastanenin yenidoğan yoğun bakım ünitesini işleten kişide herhangi bir yeterlilik aranıyor mu?
Sağlık bir meta olarak görüldüğünde, en yüksek kâr için her yöntemin kullanılması sıradanlaşıyor.
Sağlıkta dönüşüm uygulamaları hizmet kalitesini değil, kârı, kazancı ve niceliği önceliyor. Daha fazla cerrahi girişim, daha fazla tetkik, daha uzun ve pahalı tedavi yöntemleriyle sağlık hizmeti sıradanlaştırılmıştır. Hastaneler ticarethane gibi çalıştırıldığında, hastalar da müşteri olacaktır. Sağlık, acımasız piyasa kurallarına teslim edilmiştir. Özetle, Sağlıkta Dönüşüm Programı sağlık sistemimizi büyük ölçüde çökertmiş ve kuralsızlaştırmış durumdadır.
Koruyucu hekimlik ve halk sağlığına, birinci basamak sağlık hizmetine gerekli önem verilmelidir. Aile hekimleri birçok sorumluluğu üstlenmek durumundadır. Fakat gerektiği kadar destek alamamaktadırlar.
Eşitlikçi, kolay erişilir, nitelikli sağlık hizmeti her yurttaşın temel hakkıdır. Nicelik değil, nitelik esas alınmalıdır.
