Gülcan Kılagöz/İstanbul
Ekonomik krizin sağlık üzerindeki etkisi daha hissedilir duruma geldi. Sağlık sisteminde yaşanan sorunlar her geçen gün artarak devam ediyor. Türkiye ve bölge kentlerinde yurttaşlar sağlık hizmetine erişimde büyük zorluklarla karşı karşıya bırakılıyor. AKP’nin ‘Sağlıkta Dönüşüm Programı’ yoksul halkı sömürüyor.İlaç almak için muayene ve katkı payı ödemeye mecbur bırakılan hasta, hükümetin getirdiği sistem ile eczacılarla karşı karşıya geliyor. Yurttaşlar ilaç ücretinin çok üstünde ek ücret ödemek zorunda bırakılıyor. Son 16 yılda sağlığın nereden nereye geldiğini Prof. Dr. Raşit Tükel ile konuştuk.
Sağlık alanında son 16 yıl içindeki değişimi nasıl değerlendiriyorsunuz? Sağlıkta geldiğimiz nokta nedir? AKP sağlığı nereye getirdi? Ticarileşme hangi aşamada?
Türkiye’de AKP’nin iktidara gelmesiyle birlikte sağlık alanında Sağlıkta Dönüşüm Programı olarak tanımlanan ve 15 yıldır uygulanmakta olan bir programa geçildi. Bu programın öncelikli hedeflerinden biri, kamu hastanelerini piyasa ekonomisi doğrultusunda “idari ve mali özerkliğe sahip” olacak şekilde yapılandırarak rekabete açık sağlık işletmeleri haline getirmekti. Bu dönemde sağlık hizmetini veren kurumla finansmanı sağlayan kurum ayrıştırıldı. Sağlık hizmetlerinin finansmanı SGK tarafından karşılanmaya başlandı. 2004 yılında Sağlık Bakanlığı hastanelerinde “performansa dayalı ek ödeme sistemi”ne geçilmesiyle ticarileşme yönünde önemli bir eşik aşılmış oldu.
Sağlığın ticarileştirilmesinin önemli adımlarından biri de, 2 Kasım 2011 tarihinde 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname (KHK)ile atıldı. Bu düzenlemeyle Sağlık Bakanlığı yeniden yapılandırılarak sağlık hizmeti üreten bir kurum olmaktan çıkartıldı ve sağlık piyasasının denetim ve düzenlenmesinden sorumlu bir duruma getirildi. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunumu “bağlı kuruluş” olarak tanımlanan Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’na, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin sunumu ise bir diğer “bağlı kuruluş” olan Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu’na bırakıldı. Bu gelişmeyle birlikte, 80’li yıllarda temeli atılan kamu hastanelerinin işletmeleştirilmesi, 663 sayılı KHK ile büyük oranda tamamlanmış oldu. Sağlık alanı neoliberal politikalara uygun bir şekilde yeniden yapılandırılarak sağlık hizmetlerinde endüstriyel üretime özgü yönetim biçimleri uygulanmaya başlandı.
Şehir hastanelerinde durum ne? Ne amaçlanıyor ve sağlık sistemine nasıl bir etkisi oluyor?
Özelleştirme nihai hedefi doğrultusunda uygulamaya konulan özerk sağlık işletmeleri modelinin başarısızlığa uğradığı aşamada, kamu özel sektör ortaklığı üzerine kurulan, özel şirketlerin kamusal altyapı oluşturup kamu hizmetleri verdiği, ancak ortadaki finansal riskin büyük bölümünün ilgili kamu kurumunun üzerine kaldığı şehir hastaneleri dönemine geçildi. Bu tür bir ortaklıkta, kamuya ait sağlık kurumlarının özelleştirmesi değil, kamusal sağlık hizmeti sunumunda kâr dürtülü piyasa mantığı temel alınarak şirketlerin kamu hastanelerinin yönetimlerinde yer alması hedeflenmişti.
2017 yılından bu yana 6 ilde şehir hastaneleri hizmet vermeye başladı. 2018 yılı yatırım programında 3 ilde daha şehir hastanelerinin hizmete açılacağı bilgisi yer alıyor. Sözleşmesi imzalanan şehir hastaneleri sayısının 21, toplam şehir hastanesi proje sayısının ise 31 olduğu biliniyor.
Sağlık Bakanlığı’nın kiracı olduğu bir hastane işletme modeli olan şehir hastaneleri, bedelsiz olarak şirketlere tahsis edilen Hazine arazileri üzerine şirketler tarafından kuruluyor. Bu sistemde Sağlık Bakanlığı şirketlere en az 25 yıl boyunca kira ödeyecek. Sağlık Bakanlığı, kiracı olmasının yanı sıra şehir hastanesini inşa eden şirketten hizmet satın alıyor. Şehir hastanelerinin yapılmasına, yapılacak hastanedeki yatak sayısı kadar yatağın mevcut hastanelerden azaltılması ya da mevcut hastanelerin kapatılması kaydıyla izin verilmektedir. Böylece, şehir hastanesi kurulan illerdeki Sağlık Bakanlığı hastanelerinde yatak sayıları korunmakta, o ildeki toplam hasta yatağı sayısında bir artış olmamaktadır. Örneğin, Ankara’da, Bilkent ve Etlik Şehir Hastanelerinin hizmete girmesiyle il merkezinde 12 kamu hastanesi kapatılacaktır. Şehir hastanelerinin şartnamelerini incelediğinde, hizmetlerin fiyatlandırılmasının yüzde 70 tahmini doluluk oranına göre yapıldığı görülüyor. Şehir hastaneleri için, aynı otoyollar, köprülerde araç sayısı garantisi verildiği gibi hasta garantisi veriliyor.
Birkaç yılda sabit yatırım tutarı karşılanacak hastaneler için, 25 yıl boyunca her yıl yüksek miktarlarda ödemeler yapılıyor. Ayrıca, kamu özel ortaklığında ekonomik kriz nedeniyle önemli bir kur riski sorunu yaşanıyor. Hastaneler ürettikleri sağlık hizmeti karşılığında Türk Lirası olarak gelir elde ederlerken, borçlarını döviz olarak ödüyorlar. Sonuçta, yüksek bir maliyetle borçlanan ve bunları Sağlık Bakanlığı’nın ödemelerine yansıtan özel sektör, hükümet güvenceleri ile tüm riskin kamu tarafından üstlenilmesini sağlıyor.Kur riski başta olmak üzere artan maliyetlerin getirdiği yük ise kamunun, diğer bir ifadeyle vergi ödeyen dar ve sabit gelirli yurttaşların üstüne kalıyor.
Hastanelerde kalktığı iddia edilen kuyruklar telefonda başladı. Yurttaşlar randevu almak için gece saat 12’yi bekliyor. 15 gün sonrasına randevu alabilmek için. Bu sisteminin doğru işlediğini düşünüyor musunuz?
Sağlık endüstrisinin, alınıp satılan bir meta haline getirilen sağlık hizmetleri üzerinden sermaye birikiminin artırmaya, pazarı büyütmeye çalıştığı biliniyor. Döner sermayeli sağlık işletmeleri olarak yapılandırılan kamu hastaneleri de, daha fazla tetkik, daha fazla tıbbi işlem üzerine kurulu performans sistemi ile bu sürecin bir parçası konumunda. Hasta bakmanın ve işlem sayısındaki artışın her şeyin önüne geçtiği bu sistemde, daha fazla hasta muayene etmek için her bir hastaya düsen muayene süresi 5 dakikaya kadar indirildi. Sonuçta, tetkik ve tedavi süreçlerinde, tıbbi gerekliliklerden çok performans ölçütlerinin karşılanmasının öne çıkmasıyla birlikte sağlık hizmetlerinde nitelik düştü. Sağlık Bakanlığı tarafından yayımlanan Sağlık İstatistikleri Yıllığı’na göre, 2002-2016 yılları arasında Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerin sayısı yüzde 13 artarken, bu hastanelere başvuran hasta sayısında yüzde 210, bu hastanelerde yapılan ameliyat sayısında yüzde 130 artış görülmüştür. 2002 yılında yılda 3.1 kez hekime başvuran yurttaşlarımız, 2016 yılına gelindiğinde yılda ortalama 8.6 kez hekime gider olmuşlardır. Yine bu sistemde hastaların hastanede yatış süreleri kısalmıştır. Aynı yıllıkta yer alan uluslararası karşılaştırma sonuçları, 4 gün ile en kısa hastanede yatış süresine sahip olan ülkenin Türkiye olduğunu gösteriyor. Performans sisteminde zor,tedavisi güç, komplikasyon riski yüksek hastalardan uzak durularak hastanede yatış sürelerinin kısaltılması, yatak devir hızının artırılması bilinçli bir tercih olarak karşımıza çıkıyor. Hastanelerde sürekli bir hasta akışı sağlanmaya çalışılıyor. Şehir hastanelerinde yüzde 70 doluluk garantisi verilmesi de aynı anlayışın sonucu. Son yıllarda hastanelerde tıbbi işlem ve tetkik sayılarındaki artışlar dikkat çekici boyutlarda. Sağlık İstatistikleri Yıllığı’na göre, 2016 yılındaki görüntüleme sayıları; manyetik rezonans (MR) için 12.5 milyon, bilgisayarlı tomografi (BT)için 15 milyon, ultrason için 28 milyondur. Uluslararası karşılaştırmalara göre, yataklıtedavi kurumlarında bin kişiye düşen MR görüntüleme sayısı en yüksek olan ülke Türkiye’dir.
Kamu hastanelerinin bölünerek şehir merkezlerinden çok uzak noktaya taşınması planlanıyor. Hatta bazı hastanelerde harekete geçildiği bilgisi alıyoruz. Bunu hastaların özel hastanelere mecbur bırakılması olarak değerlendirebilir miyiz?
Kamu hastanelerinin şehir merkezlerinden uzak noktalara taşınmasının planlandığını, hatta uygulanmaya başlandığını biliyoruz. Bu yıl içinde,İstanbul’un en köklü hastanelerinden Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin bölünerek Sarıyer Çayırbaşı ve Seyrantepe’de iki ayrı hastane olarak hizmet vereceği açıklandı.Kamuoyunun yoğun tepkisine karşın, geçtiğimiz aylarda hastanenin kadın hastalıkları ve doğum, çocuk hastalıkları ve sağlığı, çocuk acil ve çocuk cerrahisi bölümleri, Sarıyer Çayırbaşı’ndaki binaya taşınarak hizmet vermeye başladı bile. Şehir hastaneleri için de benzer bir durum söz konusu. Şehrin içinde yer alan kamu hastanelerinin şehir dışında yapılan ve ismi ile müsemma olmayan o devasa hastanelere taşınması, şehir hastanelerinin açılmasıyla birlikte hayata geçirilmeye başlandı. Yeni hastanelerin şehir dışına yapılmasının, mevcutların ise şehir dışına taşınmasının birkaç nedeni olduğundan söz edebiliriz. Önde gelen nedenlerden biri rant ekonomisi.
Şirketler hastaneleri ucuz fiyatlarla elde ettikleri araziler üzerine yaparlarken bir yandan da o bölgelerde yeni kentsel alanların inşası yoluna gidiyorlar. Şehir dışına taşınan hastanelerin şehrin merkezi yerlerindeki o değerli arazileri de, yeni yatırımlar için kullanılıyor. Hastanelerin şehir dışına taşınmasıyla, yaşlı nüfus başta olmak üzere o bölgede yaşayan halkın nitelikli sağlık hizmetine erişimi kısıtlanırken, acil servislere erişimde yaşanacak gecikmeler kayıplara neden olabiliyor. Acil tıp hizmetlerine gereksiniminin arttığı afetlerde ya da benzeri olağandışı durumlarda, o bölgedeki tıbbi müdahale olanaklarının azalmasına bağlı olarak ortaya çıkan riskler telafisi mümkün olmayan sonuçlar doğurabiliyor. Kamu hastanelerinin boşalttığı alanların özel hastanelerle doldurulması ile de hastalar özel hastanelere mecbur bırakılmış oluyor.
Sorunların aşılması için hangi adımlar atılmalı? Toplum için sağlık sistemi nasıl olmalı? Bunun için önerileriniz var mı?
Sağlıkta metalaşmanın en yoğun yaşandığı kurumlar kuşkusuz ki özel sağlık kuruluşları. Kamu tarafına baktığımızda, gördüğümüz özelden çok farklı değil. Kamusal sağlık hizmet ve yatırım alanlarının şirketleştirildiği, kâr oranlarını artırmak isteyen hastane yönetimlerinin güvencesiz istihdama yöneldikleri, sağlık emekçilerinin sözleşmeli çalışmayla kamu çalışanı olma vasıflarının ortadan kaldırıldığı bir işleyiş hakim kamuda da. Ne kadar kamu denebilirse tabii ki! Kamu ve özel sağlık sektöründe örgütlü işgücünün yerini örgütsüz ve ucuz emek gücünün aldığı bu sistemde, sömürü mekanizmaları giderek derinleşiyor. Çalışanların ekonomik ve toplumsal gücünün zayıflatılması ise sendikaların gücünün geriletilmesi ve sendikasızlaştırma politikalarıyla gerçekleştiriliyor. Baskılanan ücretler, emek işgücünün esnekleştirilmesi ile geniş kesimler için ekonomik güvencesizliğin hakim kılındığı bir ortam yaratılıyor. Emek sürecinin toplumun ihtiyaçları doğrultusunda yeniden örgütlenmesi yönündeki ihtiyaç da her geçen gün artıyor. Mevcut sağlık ortamında, Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın ve yine bu kapsamda kamusal sağlık hizmetlerinin şirketleştirilmesinin bir aşaması olan şehir hastaneleri modelinin terkedilmesi talebi önem kazanıyor. Sağlık hizmetlerinin taşeron firmalardan satın alınması, esnek, güvencesiz çalışmanın yaygınlaşması ile artan emek sömürüsüne karşı verilecek mücadele öne çıkan bir diğer alan. Tümüyle kamu kaynaklarıyla finanse edilen, toplumun sağlık ihtiyacının karşılanmasını temel alan ve sağlık hizmetlerine erişimi herkes için mümkün kılan, tedavi hizmetlerinin etkin ve bütünlüklü olarak sunulabildiği kamusal bir sağlık sistemi kurulmasını savunmanın tam da zamanı bugünler!
Yarın: Sağlıkta şiddet
